這是全省基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革實質(zhì)性運行邁出的第一步。以實行零差率銷售為契機，我省全面推進基層醫(yī)療機構(gòu)管理體制、人事、分配、基本藥物、保障制度“一攬子”改革，加快建立既能體現(xiàn)公益性、又能調(diào)動積極性的新機制，走在全國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革前列。

    “零差率”引發(fā)新思考

    “實行藥品零差率銷售，是建立國家基本藥物制度的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我省在謀劃、推進這項改革時，經(jīng)歷了一個認識不斷深化、逐步達成共識的過程。 ”省發(fā)改委主任、省醫(yī)改辦主任沈衛(wèi)國說。

    最初的方案，是取消15%的藥品加成，并將取消的藥品加成款補給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。

    但調(diào)查摸底發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的藥品加價比例非常高，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍達到60%以上，村衛(wèi)生室一般達到80%以上。由此產(chǎn)生一個“兩難”的選擇：如果僅按國家規(guī)定的15%藥品加成率給予補償，與藥品實際加成的情況差別很大，群眾得到的實惠十分有限；如果按實際取消的加成給予等額補償，由于各地差異很大，補償標(biāo)準(zhǔn)難以確定，也不具備可操作性。

    “單純進行補償機制改革這條路走不通，必須深入調(diào)研，解剖麻雀，探索新路子�！笔♂t(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組迅速作出部署，由發(fā)展改革、衛(wèi)生、財政、編制、人社等部門負責(zé)同志帶隊，分赴15個縣市區(qū)進行大規(guī)模的調(diào)研，廣泛聽取各方面意見。這次調(diào)研，先后召開了20多個座談會，不僅對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)普遍存在的“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)狀和弊端有了更加深刻的認識，也發(fā)現(xiàn)過去政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的定位不清、監(jiān)管不嚴(yán)、補償不足，人員編制失控，人事管理渙散，人才短缺與人浮于事并存。

    “問題的根源在于，現(xiàn)行的‘以藥補醫(yī)’機制使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)逐漸偏離了公益性方向。 ”沈衛(wèi)國認為。在過去特定歷史條件下，“以藥補醫(yī)”機制曾經(jīng)對促進醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展起到了一定作用，但由于扭曲了收入分配關(guān)系，其本身的不合理性和危害性也越來越嚴(yán)重，直接導(dǎo)致了濫用藥物、開“大處方”，拿提成回扣等，不僅造成藥價虛高，群眾花冤枉錢，而且用了很多不該用的藥，長期下去，群眾的身體素質(zhì)都有可能受到損害。“要從根本上解決問題，必須堅持‘破、避、立’相結(jié)合，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理體制和運行機制進行全面徹底改革。 ”經(jīng)過反復(fù)討論，共識逐步形成，思路也日漸清晰：堅決破除“以藥補醫(yī)”機制；避免回到“大鍋飯”機制；對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的管理體制、運行機制、補償機制、考核分配機制和藥品招標(biāo)采購配送制度等進行全面改革，加快建立充滿生機和活力的新體制。

    立足治本勇創(chuàng)新

    “堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，把人民群眾的利益放在首位，讓人民群眾真正得實惠；充分調(diào)動基層醫(yī)務(wù)人員的積極性，保障醫(yī)務(wù)人員合理的收入水平；充分考慮財政的承受能力，把政府補償控制在政府財力承受范圍內(nèi)�！蔽沂⊥七M基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革的基本思路，很快得到了國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志的肯定和國家醫(yī)改辦和有關(guān)部門的認可，也堅定了我省推進綜合改革的信心和決心。2009年11月下旬，省委、省政府決定在全省32個縣（市、區(qū)）開展基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點。全省基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革工作會議一舉推出九個改革文件，改革大幕正式開啟。

    安徽在全國率先出臺的基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革方案，包括五項改革內(nèi)容。省醫(yī)改辦負責(zé)人介紹，推進管理體制改革，明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)公益性事業(yè)單位的性質(zhì)，使其真正回歸公益性，是開展綜合改革的基本前提；推進基本藥物制度改革，取消“以藥補醫(yī)”，實行零差率銷售，讓人民群眾得實惠，是檢驗綜合改革成效的核心目標(biāo)；推進人事制度改革，建立因事設(shè)崗、全員聘用的用人機制，妥善安置分流人員，保持社會穩(wěn)定，是決定綜合改革成敗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)；推進分配制度改革，建立科學(xué)公平、體現(xiàn)績效的考核分配機制，是有效調(diào)動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的積極性，避免重回“大鍋飯”體制的重要動力；推進保障制度改革，建立科學(xué)合理的補償機制，保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的正常運轉(zhuǎn)，是確保綜合改革順利實施的必要條件。

    省長王三運指出，通過這些改革，可以從根本上改變基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“以醫(yī)補藥”的機制，確�；謴�(fù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的公益性，確保基本藥物制度在基層順利建立實施，確保有效緩解群眾“看病難、看病貴”問題，是立足治本的創(chuàng)新之舉。

    群眾利益放首位

    “政府有沒有必要花這么大力氣舉辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)？ ”“政府辦公共醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是否會重回‘大鍋飯’的老路？ ”

    省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組回答：向人民群眾提供基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，是政府職能回歸服務(wù)性的重要內(nèi)容之一，醫(yī)改的關(guān)鍵是要解決機制問題，如果僅僅取消藥品加價、政府予以補償，無論花多少錢，都沒有改變“以藥補醫(yī)”的機制，人民群眾享受質(zhì)優(yōu)價廉的基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的改革目標(biāo)也難以得到保障。

    后一個問題的答案在于能不能建立一個既“體現(xiàn)公益性”又能“調(diào)動積極性”的新機制，而其中的關(guān)鍵就是要建立科學(xué)的考核機制。

    我省對基層醫(yī)療機制的考核機制進行了精心設(shè)計：建立工作任務(wù)考核機制，內(nèi)容以醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、效果和居民滿意度為核心，考核結(jié)果與經(jīng)費補助掛鉤，首先保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總體考核目標(biāo)與其承擔(dān)的“公益性”工作任務(wù)相一致；建立按崗定酬、按工作業(yè)績?nèi)〕甑膬?nèi)部分配激勵機制，考核結(jié)果與職工個人收入掛鉤，有效地調(diào)動基層醫(yī)務(wù)人員工作積極性。同時，社會和群眾在考核分值中的比例也相應(yīng)增加，防止出現(xiàn)“人情風(fēng)”、“排排坐、吃果果”等平均主義現(xiàn)象。

    從改革實踐看，“大動筋骨”的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，這次也得到了直接的“好處”：人員隊伍獲得“擴容”，32個試點縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新增8000多名醫(yī)務(wù)人員，為全面提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，奠定了堅實人力基礎(chǔ)；村醫(yī)首次拿到政府補償，可以充分調(diào)動其工作積極性，保障各項衛(wèi)生服務(wù)指標(biāo)落到實處；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)費由財政“兜底”，縣級國庫支付中心統(tǒng)一進行管理，醫(yī)務(wù)人員的收入水平將與當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位銜接，這使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長不再為“發(fā)工資”犯愁，使其得以集中精力搞好管理和服務(wù)，使基層醫(yī)療保障服務(wù)逐步走入良性循環(huán)。據(jù)省醫(yī)改辦的最新消息，自去年11月底我省醫(yī)改試點啟動以來，各項改革正在平穩(wěn)有序推進：零差率銷售全面實施，群眾交口稱贊；核編定崗、競爭上崗順利開展，本月可全面完成；分配制度、保障制度改革逐步到位，省財政預(yù)撥的2.4億元經(jīng)費，已經(jīng)落實到位。

    堅持“�；�本、強基層、建機制”，強調(diào)“堅持公益性”和“調(diào)動積極性”并舉，立足治本的安徽基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革邁開了艱巨復(fù)雜系統(tǒng)工程的第一步。改革雖然“很難辦”，但省政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)話語鏗鏘：“堅持把群眾的利益放在首位，就要‘必須辦’、‘堅決辦’，做好長期探索的準(zhǔn)備，逐步走出一條符合國情、省情的改革之路！ ”

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